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2019年10月中医院新进人员培训(医保)
发布时间:2019-10-29发布者:新津区中医医院

基本医疗保障制度

基本医疗保障制度定义:
    既是社会保障体系的重要组成部分即民众的安全网、社会的稳定器又作为医疗费用的主要支付方,是医药卫生体系的重要组成部分,因而也是医改的重要领域之一
医疗保障的主要目标
    合理组织财政资源,满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求
主要政策:

   城镇职工基本医疗保险居民基本医疗保险城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。


成都市基本医疗保障政策
Ø成都市城镇职工基本医疗保险办法(成都市人民政府令第154号)
Ø成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法(成都市人民政府令第155号)
Ø成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
Ø成都市生育保险办法(成都市人民政府令第126号)
Ø成都市查处骗取社会保险基金规定(成都市人民政府令第180号)
   。。。。。。。


城镇职工基本医疗保险办法(154令)
}主要内容:
}目的、参保范围、基本原则、主管部门、统筹模式、缴费标准基金构成人账户
}统筹基金支付范围

}住院医疗费用门诊特殊疾病费用家庭病床医疗费用;门诊抢救无效死亡发生的医疗费用;住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用;入院前3日内的阳性特殊检查费用;因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用

统筹基金起付标准
一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元,市外转诊起付标准为2000元。
有下列情形之一的,起付标准可进行减免:
(一)参保人员在一个自然年度内多次住院的逐次降低100元,但最低不低于160元;
(二)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;
(三)年满100岁及以上的参保人员,因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准;

(四)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗,肾功能衰竭透析治疗及移植手术,肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗,慢性白血病,重型再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病,系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,一年计算一次起付标准。

转诊:低级别  -- -- ------ →   高级别
                  补差额
       高级别 ------------ →  同级别或低级别
                  不另计
统筹基金最高支付限额
一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资6
统筹基金支付比例
符合规定的一次性住院医疗费用,其数额在统筹基金起付标准以上的部分,扣除个人首先自付的费用后,由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院85%二级医院90%一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超100%年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%
个人首先自付的费用包括
(一)使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用;
(二)实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用;
(三)使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用;
(四)使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。
床位费
本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为:一级医院和社区卫生服务中心20元,二级医院25三级医院30 元。
不予支付情形
(一)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;
(二)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;
(三)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;
(四)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用;
(五)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;
(六)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;
(七)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;
(八)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;
(九)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
待遇支付起始时间
连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用予以支付
基本医疗目录
市劳动和社会保障行政部门根据国家和省有关规定,制定基本医疗保险有关医疗服务设施诊疗项目药品目录的管理办法,明确支付标准。
服务协议管理
ü按年度签订医疗保险服务协议
ü定点机构管理责任
ü定点医疗机构违规责任
个人违规责任
(一)将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的;
(二)伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病的;
(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。
定点医疗机构违规责任
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,并处违法金额13倍的罚款,对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款;情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
(二)未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的;
(三)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的;
(四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
(五)其他违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金损失的
经办部门的违规责任:略
其他医疗保障制度
重大疾病医疗补助制度、补充医疗保险制度
}成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法
}(成都市人民政府令第155号)
}适用对象:学生儿童有本市户籍,男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民;具有本市户籍,年满18周岁的农村居民
}缴费时间:每年91日至1220。新生儿满月入户后30日内办理缴费手续,逾期不予办理。保险有效期为次年的11日至1231日。
}起付标准:
}乡镇卫生院50元,社区卫生服务中心和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。
}报销范围
}(一)住院医疗费;
}(二)门诊特殊疾病医疗费;
}(三)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。
报销比例
一)按第一档缴费的报销比例为:乡镇卫生院65%,社区卫生服务中心和一级医院60%,二级医院55%,三级医院35%
(二)按第二档缴费的报销比例为:乡镇卫生院92%,社区卫生服务中心和一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%
(三)按第三档缴费的报销比例为:乡镇卫生院92%,社区卫生服务中心和一级医院87%二级医院82%,三级医院65%
四)学生儿童、大学生报销比例为:乡镇卫生院92%,社区卫生服务中心和一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%
报销限额我市城乡居民基本医疗保险统筹基金一个自然年度内为参保人员累计支付医疗费用的最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍。

                   不予支付情形同城职,略


成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
u门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
u病种分类
(一)第一类 精神类疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
(二)第二类 1原发性高血压 2糖尿病 3心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病) 4脑血管意外后遗症
(三)第三类 1.慢性活动性肝炎、肝硬化 2帕金森氏病 3.硬皮病
 4.地中海贫血 5.干燥综合征 6.重症肌无力 7甲状腺功能亢进或减退
  8.类风湿性关节炎 9.肺结核
(四)第四类。1.恶性肿瘤2.器官移植术后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6.系统性红斑狼疮7.肾病综合征
8. 慢性肾脏病
u认定管理
     是指认定机构根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

     参保人员填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡,刷卡办理门诊特殊疾病认定。住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。病种最多不得超过5种,且向一家认定机构提出门诊特殊疾病认定申请后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。通过门诊特殊疾病认定的参保人员,应在本市治疗机构范围内选择一所治疗机构就医,就医时须提供本人身份证、社保卡以及《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6 个月以上的,均应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

u就医管理治疗机构
     3个月为一个治疗期制定一次治疗方案,明确治疗期的开始、结束时间,明确药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)。处方用量时间严格按照《处方管理办法》规定执行。缴纳一定数额的预付金参保人员在治疗期内需住院治疗的,住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。应按照住院病历的管理方式建立健全参保人员个人门诊特殊疾病病历档案,对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录,保存治疗方案等相关资料,以备核查(结算单据须由参保人员签字确认)。 
费用结算
} 一个治疗期结束时,参保人员应及时与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用,未到治疗期结束时间原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。因其他特殊情况需提前结算的,本次起付标准按治疗机构级别另行计算,且不计入门诊特殊疾病起付标准年度计算次数。
}待遇支付起付标准:
  城镇职工基本医疗保险参保人员:一级医院200元,二级医院400,三级医院800元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。
  城乡居民基本医疗保险参保人员:一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元。
     一个自然年度内,第一类病种不计起付标准;第二、三类病种计两次起付标准,且不逐次降低;第四类病种计算一次起付标准。城镇职工基本医疗保险参保人员年满100周岁以上的不计起付标准。
成都市门诊特殊疾病第二类病种统筹基金次均最高支付限额标准表(城职职工、城乡居民见附件1、附件2)


生育保险


一、城乡生育保险

}1适用对象
}参加我市城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保居民)在保险有效期内,按本办法规定享受城乡居民生育保险待遇。
}2纳入城乡居民生育保险待遇支付范围
}(一)妊娠期间门诊常规检查费用;
}(二)住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等费用;
}(三)分娩期间新生儿护理费用;
}(四)治疗生育并发症所发生的住院医疗费用;
}(五)依法应当纳入待遇支付范围的其他费用。
}3城乡居民生育保险待遇支付标准
}1妊娠期间门诊产前常规检查定额补助
}妊娠期间门诊产前常规检查定额补助标准,在城乡居民基本医疗保险产前检查定额补助标准的基础上提高至每400元。
}2住院分娩定额补助
}参保居民住院分娩定额补助标准,在城乡居民基本医疗保险住院分娩定额补助标准的基础上提高至:
}在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元,剖宫生产的每人1400元;在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元,剖宫生产的每人1600元。
}3分娩期间新生儿护理费
}参保居民在分娩期间产生的新生儿护理费,按每个新生100元定额支付。
}4)生育并发症住院医疗费
}治疗生育并发症所发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹支付范围内的住院医疗费用,按城乡居民基本医疗保险的有关规定予以报销。(按项目付费)
二、城镇职工生育保险



}1、生育保险待遇范围
}生育保险待遇包括女职工生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症(合并症)住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴 。
女职工生育医疗费:
    包括剖宫产、顺产、难产定额医疗费支出;有准生证的人工流产术、人工流产术(钳夹)、药物流产术、药物流产术(药流不全清宫)、引产术定额医疗费支出。
计划生育手术费:
    包括输卵管结扎术、输卵管吻合术、输精管结扎术、输精管吻合术、宫内施行放置节育器、宫内施行取出节育器定额医疗费支出;无准生证的人工流产术、人工流产术(钳夹)、药物流产术、药物流产术(药流不全清宫)、引产术定额医疗费支出
男职工配偶生育医疗补贴:
    参加生育保险的男职工符合生育保险享受条件的,其配偶属于未参加生育保险或已参加医疗保险但缴费不满足享受条件的,按规定享受女职工生育医疗费的50%的一次性生育医疗费补贴。


符合国家省市人口计划生育政策相关规定;职工参加生育保险且连续不间断、足额缴纳生育保险费满12个月后生育或施行计划生育手术;参加我市生育保险的职工,生育或施行计划生育手术时连续不间断参保缴费未满12个月,用人单位应按规定为其职工垫付生育医疗待遇,该单位为职工继续缴纳生育保险费达到连续不间断满12个月后,方可申请办理生育保险待遇。


}职工生育津贴标准:
}    职工享受的生育津贴,以职工生育或流产时所在用人单位上年度职工月平均工资乘以12(月份)除以365(天数),再乘以下列产假具体天数计发:
}1、女职工生育享受98天产假,其中难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。
}    2、怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。
}参加我市生育保险的职工生育或施行计划生育手术时连续不间断参保缴费未满12个月的,由生育或施行计划生育手术时所在用人单位按规定为其职工垫付生育医疗待遇,待生育或施行计划生育手术时所在用人单位为职工缴纳生育保险费达到连续不间断满12个月后,向参保关系所在地医保经办机构申请办理生育保险待遇拨付。
}1、保胎
}2、不孕不育
}3 实施人工辅助生育技术(试管婴儿)



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